Historique Chat

PROPRIÉTAIRE(S)

Nom *

Téléphone *

Nom de la personne à contacter en cas d'urgence *

Numéro de la personne de contact en cas d'urgence *

Adresse *

Ville *

Province *

Code Postal *

Courriel *

Comment avez-vous entendu parler de nos services comportementaux ? *

INFORMATION DU PATIENT

Nom de l'animal *

Date de naissance *

Race

Couleur *

Sexe *

Date de la chirurgie *

Dégriffé *

Si oui, à quelle date?

Méthode

Poids *

Nom et adresse courriel ou téléphone de votre vétérinaire *

Est-ce que votre animal a des problèmes de santé (arthrite, épilepsie, problèmes urinaires, autres)? *

Prend-il des médicaments ou des suppléments? Si oui, lesquels? *

Quel est le motif principal de la consultation *

D’après vous, quel est le niveau de sévérité du problème *

Avez-vous déjà songé à l’euthanasie? *

Quand avez-vous remarqué le problème pour la première fois? Quel âge avait-il? *

Quel âge avait votre animal lorsque le problème a commencé ? *

À quelle fréquence survient le problème? *

Décrivez la première fois que le comportement problématique s'est manifesté. *

De façon générale, dans quelle circonstance le mauvais comportement apparaît-il? *

Décrire les trois derniers épisodes problématiques (indiquez les dates) : *

Qu’avez-vous fait jusqu’à maintenant pour corriger le comportement indésirable? *

Y a-t-il d’autres problèmes de comportement? Si oui, lesquels *

Est-ce votre premier chat? *

Quel âge avait-il à l’adoption? *

Quel âge avait-il au sevrage? *

D’où provient votre chat? *

Avez-vous rencontré les parents de votre chat? Si oui, décrire leurs comportements : *

Est-ce qu’il y avait d’autres chatons dans la portée? *

Est-ce que vous êtes le premier propriétaire de ce chat? *

Si non, savez-vous pourquoi il a été replacé? *

À LA MAISON

Combien de personnes habitent à la maison? *

Combien y-a-t-il d’adultes? *

D’enfants? *

De personnes âgées? *

Est-ce qu’un membre de votre famille a des problèmes de santé qui pourraient influencer l’interaction avec votre chat (diabètes, anticoagulants, restrictions physiques…)? Si oui, spécifiez : *

Noms des adultes : *

Noms et âges des enfants : *

Comment le chat agit-il avec les membres de la famille? *

Est-ce qu’il y a d’autres animaux à la maison? Nombre de chiens : noms et âges : Nombre de chats : noms et âges : Autres animaux: *

Comment se comporte-t-il avec les autres animaux de la maison ? *

Est-ce qu’il va dehors? Est-il? *

Décrivez l'environnement de l'animal (maison individuelle, appartement, cour clôturée, etc.) : *

Combien d'heures par jour votre animal reste-t-il seul à la maison ? *

COMPORTEMENT ALIMENTAIRE

Son appétit est-il? *

Mange-t-il? *

Lorsque votre animal reçoit son repas, est-ce qu'il.. *

Nombre de repas par jour *

À quel endroit prend-il ses repas? *

Que mange-t-il (marque et quantité)? *

Donnez-vous des récompenses? *

Si oui, qu’elle(s) sorte(s) donnez-vous et à quelle fréquence? *

Quand le récompensez-vous? *

Nommez les récompenses et jouets préférés en ordre de préférence : *

Quelle quantité d’eau consomme-t-il par jour? *

COMPORTEMENT DU SOMMEIL

Où dort-il le jour? *

Où dort-il la nuit? *

Combien d’heures dort-il? Le jour? La nuit? *

Vocalise-t-il la nuit? *

COMPORTEMENT D’ÉLIMINATION

Malpropreté

Depuis quand ?

À quel endroit (selles) ?

À quel endroit (urines) ?

Miction

Combien fait-il d’urines par jour ? À quel endroit urine-t-il?

Est-ce qu’il urine sur des surfaces verticales (murs, meubles)

Surfaces horizontales (plancher) :

S'agit-il d'une flaque d'eau ?

Ruisseau ou ligne ?

Sur des objets - spécifiez

Défécation

Combien fait-il de selles par jour :

Quelle est la texture des selles ?

À quel endroit défèque-t-il habituellement ?

Qu’est-ce que vous faites lorsqu’il est malpropre ?

Combien de bacs à litière avez-vous :

Où sont-ils situés ?

Décrire les bacs à litière (grandeur, couvert ou non, rond, sacs au fond…)

Quel type de litière utilisez-vous ?

Autre :

Quelle est la fréquence de ramassage de la litière ?

Combien de fois nettoyez-vous la litière (enlever les excréments et l’urine)

À quelle fréquence changez-vous le substrat ?

Quel produit utilisez-vous pour laver le bac ?

Est-ce que les autres chats ou chiens le dérangent lorsqu’il va à la litière ?

SVP, inclure des photos de l’emplacement des bacs à litière

AUTRES COMPORTEMENTS

Se lèche-t-il ? *

Se mordille-t-il ? *

Que fait-il comme exercice ? *

Fréquence et durée de l’exercice : *

Comment jouez-vous avec lui ? *

Quel est le niveau d’énergie de votre chat ? *

Est-ce qu’il vocalise excessivement ? *

Dans quelle circonstance ? *

Lèche-t-il excessivement ? *

Est-ce qu’il a des zones sans poils sur son corps ?Si oui, spécifiez *

Mange-t-il des choses non comestibles? Spécifiez *

Est-ce qu’il mâchouille du tissu, de la laine ou des lacets ? *

Est-ce qu’il fait des activités compulsives ou répétitives telles que courir après sa queue, téter, courir après des reflets, autre(s) : *

Est-ce qu’il chasse ? *

Est-ce qu’il tue d’autres animaux ? *

Est-ce qu’il a des peurs anormales ou phobies (spécifiez) *

Est-ce qu’il est anormalement timide ? *

Comment réagit votre chat aux situations suivantes?

Le caresser (flatter) *

Le soulever *

Le brosser ou peigner *

La visite chez le toiletteur *

Lui couper les griffes *

La visite chez le vétérinaire *

Une personne inconnue qui entre dans la maison *

Une personne connue qui entre dans la maison *

Réaction(s) aux jeunes enfants *

Réaction(s) aux enfants plus vieux *

Réaction(s) aux personnes âgées *

Réaction(s) aux bruits *

Y a-t-il d’autres comportements exprimés par votre chat qui vous inquiète ?

Question de sécurité *

J'AI LU ET APPROUVE LA POLITIQUE DE CONFIDENTIALITÉ *

Historique Chat

PROPRIÉTAIRE(S)

INFORMATION DU PATIENT

À LA MAISON

COMPORTEMENT ALIMENTAIRE

COMPORTEMENT DU SOMMEIL

COMPORTEMENT D’ÉLIMINATION

Miction

Défécation

AUTRES COMPORTEMENTS

Comment réagit votre chat aux situations suivantes?

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